Verklaring inzake studiereis naar bestemming met negatief reisadvies

Hierbij verklaart ondergetekende op de hoogte te zijn van het negatieve reisadvies voor {land}, afgegeven door het Ministerie van Buitenlandse Zaken en geldig voor onbepaalde tijd, en bekend te zijn met het besluit van het bestuur van de {onderwijsinstelling} te {plaats} om studenten van de {onderwijsinstelling} ingeval van een negatief reisadvies dringend te adviseren niet naar {land} te reizen.

Ik realiseer me dat de {onderwijsinstelling} geen enkele aansprakelijkheid aanvaardt voor mijn reis naar en verblijf in {land}. Alle gebeurtenissen, en hun gevolgen, alsmede alle kosten voortvloeiende uit onvoorziene omstandigheden tijdens mijn reis en verblijf aldaar zijn voor mijn eigen rekening en risico.

Hierbij doe ik afstand van de mij eventueel reeds toegekende en uitbetaalde {subsidie/vergoeding van de onderwijsinstelling} voor deze periode en bestemming. Ik verklaar het mij eventueel reeds uitbetaalde bedrag voor de periode {studiejaar + semester} terug te storten wanneer daar om wordt verzocht.